Cercle Frédéric Bastiat - Les dîners-débats
Compte rendu de la soirée du 6 décembre 1997 avec Raymond Croella.
Lumières Landaises n° 27.
Le tableau ci-dessous montre l'évolution du coût de la protection sociale en France de 1960 à 1995 (en % du PIB) :
| 1960 | 1995 | |
| Famille | 4,2 | 3,6 |
| Maladie | 4,5 | 7,4 |
| Vieillesse | 4,5 | 14,0 |
| Chômage, exclusion | 0,2 | 3,0 |
| Total | 13,4 | 28,0 |
Cet accroissement est considérable, et il explique à lui seul l'essentiel de l'accroissement des prélèvements de l'État entre ces deux dates.
Les dépenses de santé proprement dites sont passées en 35 ans de 4,5% du PIB à 7,4%. L'évolution dans les autres pays d'Europe a été comparable, quoique sans doute un peu mieux maîtrisée. L'élévation des dépenses aux États-Unis a été nettement plus rapide et atteint aujourd'hui près de 14% du PIB. Cela est dû au fait que plus une société est riche, plus elle consomme de services de santé. Cela est dû aussi à l'augmentation des poursuites judiciaires par les patients. Les médecins doivent dépenser beaucoup plus qu'en Europe pour s'assurer, et cela se traduit dans les honoraires.
Il existe en gros deux systèmes de santé en Europe :
Voyons comment se sont réparties les dépenses de santé en France en 1996 :
| milliards | % | |
| Hôpitaux | 348 | 48,6 |
| Médicaments | 129 | 18,2 |
| Médecins | 94 | 13,1 |
| Dentistes | 44 | 6,1 |
| Aux. médicaux | 31 | 4,3 |
| Laboratoires | 19 | 2,7 |
| Optique, Orthopédie | 19 | 2,7 |
| Transports | 11 | 1,5 |
| Cures | 6 | 0,8 |
| Divers | 15 | 2,1 |
| Total | 716 | 100,0 |
Ces dépenses sont financées à hauteur de 74% par la Sécurité Sociale, 12% par les mutuelles et les assurances, qui assurent la couverture complémentaire, et 14% par les patients.
Les charges de gestion ne représentent que 6% des coûts des prestations de la Sécurité Sociale, contre 15 à 25% pour les mutuelles et les compagnies d'assurance. Et pourtant ces dernières n'ont pas à effectuer de contrôles, ceux-ci étant déjà effectués par la Sécurité Sociale. On voit donc, que contrairement à ce que croient les libéraux, la Sécurité Sociale serait en position très favorable si on permettait à chacun de choisir une assurance unique pour la totalité de son risque, autrement dit si l'on supprimait le monopole de la Sécurité Sociale. En effet celle ci pourrait gérer la couverture complémentaire à un coût marginal très faible, alors que les mutuelles et les compagnies d'assurance devraient s'équiper pour le contrôle.
Mais ce n'est pas tout. Ces dernières années, sentant venir la possibilité de mise en concurrence, la Sécurité Sociale a fait un effort de modernisation et de productivité particulièrement habile. Ainsi est-elle aujourd'hui capable de calculer les prestations de la mutuelle et de lui fournir les calculs. Dans certains cas, elle verse la totalité des prestations au patient et édite un décompte commun. Elle s'assure ainsi de la complicité de la mutuelle, mais en même temps elle la tient captive.
D'autres difficultés attendent les mutuelles et les compagnies d'assurance si elles veulent assurer la totalité du risque maladie de leurs clients. C'est l'inégalité de ce risque : les 25% des français les plus malades interviennent pour 75% des dépenses. Ce ne serait pas un problème si cette répartition était strictement aléatoire. Mais elle est étroitement liée à l'âge. Pour une dépense moyenne de santé d'environ 1000 francs par mois, voici comment cette différence évolue en fonction de l'âge :
| F/mois | |
| 0-20 ans | 300 |
| 20-30 ans | 500 |
| 30-40 ans | 700 |
| 40-50 ans | 900 |
| 50-60 ans | 1100 |
| 60-70 ans | 1500 |
| 70-80 ans | 1800 |
| >80 ans | 2100 |
La logique de la concurrence entre caisses conduirait donc à une tarification basée sur l'âge, ce qui est d'ailleurs déjà le cas pour une partie de la clientèle des mutuelles. Ceci entraînerait un risque d'exclusion ou d'assistanat pour les plus malades, les plus âgés ou les plus démunis. On peut pallier ce risque en interdisant la discrimination fondée sur l'âge ou l'état de santé. Dans la mesure où l'assurance santé serait obligatoire pour tous, on peut penser que la répartition des personnes entre les compagnies en fonction de l'âge serait à peu près la même pour chacune. Mais d'un autre côté, est-il logique de forcer les jeunes, peu fortunés et en bonne santé, de payer pour les personnes âgées, plus fortunées, et consommant plus de soins ?
Toutes ces considérations ne condamnent pas nécessairement le principe de concurrence et de recours au marché, mode de régulation qui a largement fait ses preuves, mais elles montrent que les modalités d'application ne sont pas aussi évidentes que les libéraux ont tendance à le croire.
Ce n'est pas une raison pour se résigner à la solution du rationnement de l'offre des soins par les pouvoirs publics, qui est peu ou prou celle du plan Juppé. Après tout, même en URSS, il y avait des fonctionnaires cherchant à bien faire qui croyaient tenir la meilleure adéquation entre le système de santé et le patient. On a vu ce qu'il en est résulté pour la santé publique ! En France, nous allons vers une intervention de plus en plus autoritaire de l'État pour courir après une maîtrise des dépenses qui se dérobe.
Alors que faire ? Une voie prometteuse pourrait être celle des réseaux de soins.
Un réseau de soins est un organisme (entreprise ou association à but non lucratif), qui prend en charge ses adhérents pour la totalité de leurs problèmes de santé.
Il combine les fonctions d'assureur et de prestataire de soins.
Il est en concurrence avec d'autres réseaux ou avec la pratique médicale traditionnelle.
Il est partiellement financé par la Sécurité Sociale, qui lui reverse une somme forfaitaire tenant compte de l'âge de chaque adhérent. Nous l'avons vu, cela est indispensable si l'on veut éviter la sélection à l'entrée.
Il demande à chaque adhérent une cotisation complémentaire.
Il est obligé de publier ses résultats.
La qualité des soins offerte par le réseau est contrôlée par un organisme indépendant.
Pour améliorer ses résultats, chaque réseau a intérêt à accroître et fidéliser la population couverte, donc à veiller à la qualité des soins, donc à s'attacher des professionnels de qualité. Il a aussi intérêt à optimiser son fonctionnement interne.
Ce système aurait l'avantage de ne pas créer de trop grands bouleversements dans le système actuel, tout en introduisant un important élément de concurrence.
On pourrait en attendre les conséquences suivantes :
Pour la collectivité nationale : une baisse des dépenses de santé sans perte de qualité, par une optimisation des parcours individuels et l'élimination des actes redondants ; une meilleure mise en œuvre des actions de santé publique.
Pour la Sécurité Sociale : un rôle de comptable national en matière de santé, qu'elle effectue très mal aujourd'hui, mais qui serait facilité par la parfaite connaissance a priori des paiements (forfaitaires) aux réseaux ; un allégement des tâches de liquidation de dossiers.
Pour les professions de santé : une ouverture sur de nouvelles fonctions de gestion ; une incitation à privilégier l'efficacité technique ; et de meilleures possibilités pour maintenir chez les praticiens un excellent niveau technique.
Quel que soit le scénario qui prévaudra dans le futur, il faut s'attendre à la montée des contraintes économiques, et à une certaine réduction des libertés, pour le malade comme pour les professions de santé. Il vaudrait mieux pour tous que ces contraintes résultent d'une concurrence accrue que de mesures autoritaires.
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Une partie de la discussion a tourné autour de la comparaison entre les cliniques privées et les hôpitaux. Le coût de ces derniers est beaucoup plus élevé pour des prestations comparables, en partie parce que leur présidence étant assurée par les maires, leurs critères de gestion sont plus politiques qu'économiques. Par ailleurs, dans une clinique, le malade a un contrat avec un médecin. Dans un hôpital il a un contrat avec l'hopital, entité plus floue qui dilue les responsabilités. Il est permis de rêver à un système dans lequel les hôpitaux appartiendraient à des réseaux en concurrence.
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