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Billet du président

Réformer la protection sociale

Il faut rendre la responsabilité de leur santé et de leurs soins aux Français

Interview parue dans Breizh-Info le 18 mai 2020

Pourriez vous vous présenter à nos lecteurs ?

Je suis né en 1959, je suis marié, père de 4 enfants. J’ai été diplômé en 1985. J’ai été médecin généraliste libéral de 1983 à 2017. Depuis fin 2017 j’exerce exerce en tant que médecin coordonnateur en EHPAD. J’ai été Maire d’ONDRES de 1995 à 2001. Je suis président du Cercle Frédéric Bastiat. J’ai écrit “Sécu comment faire mieux.”

Pourquoi avoir rejoint la plate-forme “réformer pour libérer” ?

Parce que c’est ma place. Comme Frédéric Bastiat, économiste français du XIX° siècle, j’adhère à la philosophie libérale classique des Droits Naturels «  Liberté, Propriété, Personnalité. ». Donc je les promeus et les défends. Ces Droits entraînent la liberté économique, qui va bien au delà de l’économie, et la responsabilité individuelle. Toutes notions bien mises à mal dans notre pays.

La crise du coronavirus a montré la faillite partielle de notre système de santé. Quels sont les plus gros défauts que vous avez identifié ?

Le monopole public et l’absence de libre choix, à la fois du prestataire si l’on est pas satisfait de son service, et des prestations qui ne sont pas toujours adaptées aux situations de chacun..
Les objectifs sont politiques : « sauver la Sécu », acheter des voix, plus que de soins. (Monopole public oblige)
Le fonctionnement est celui d’une pyramide de Ponzi. La Sécu ne peut donner des prestations que s’il y a des entrants. Pas d’entrants, pas de prestations. Donc obligation d’entrer. (Cf absence de libre choix).
La contrainte : absence de libre choix, obligation d’entrer et « spoliation légale »
L’injustice parce que basé sur ce que Bastiat appelle la « spoliation légale ». La Sécu confisque l’argent des Français pour le dépenser selon son caprice et à leur place. Cette « spoliation légale » détruit aussi le lien social. Le système revient à devoir payer pour pouvoir travailler. D’où destructions des incitations productives.
La confusion entre assurance et solidarité. Quand les revenus augmentent les cotisations augmentent encore plus mais les prestations restent inchangées. Les cotisations ne sont pas liées au service rendu alors qu’elles devraient l’être. Cela détruit les incitations productives. La solidarité c’est venir en aide aux personnes démunies. Cela doit provenir de l’impôt et/ou de la charité privée (Restos du cœur, Emmaüs, Secours Populaire, Secours Catholique, etc…).
Le mal-investissement : ce n’est pas l’argent qui manque ce sont les bonnes affectations des crédits. Celles-ci ne sont pas possible parce que les prix libres, qui sont une information sur l’adéquation de l’offre à la demande, sur les besoins en soins, n’existent pas. Seuls existent des coûts qui sont des marqueurs politiques et administratifs. Celui qui paie n’est pas celui qui ordonne la dépense, qui n’est pas celui qui consomme, qui n’est pas celui qui paie. Pour simplifier : mal -investissement égale gaspillages.
Le rationnement est une conséquence inéluctable de ce système inducteur de pénurie. Il ne peut y avoir d’abondance à cause de la destruction des incitations productives et du mal-investissement. Le système fonctionne à enveloppe fixe à répartir. Qui dit enveloppe fixe, dit forfait, dit rationnement. Un système dont le fonctionnement à l’état de base repose sur le rationnement, n’aura jamais les moyens de faire face à une situation exceptionnelle .

Vous semblez appeler à une libéralisation encore plus forte du système de santé alors même que c’est ce qui semble aussi expliquer la faillite actuelle…les USA sont d’ailleurs un autre exemple de faillite d’un système de santé libérale non ?

Notre système de santé n’est pas du tout libéral. Les cliniques et hôpitaux « privés », comme les médecins « libéraux » sont tenus de se soumettre aux directives professionnelles, organisationnelles et tarifaires de l’État.
Je ne pense pas que l’on puisse parler de « système de santé américain » parce qu’il est très varié, extrêmement complexe. Il me paraît plus judicieux de dire « les systèmes de santé américains » comme on dit « les systèmes de santé européens. » Cela dit aux États-Unis les systèmes de santé sont bien moins libéraux qu’on ne le croit. Ils sont en grande partie « publics » avec Medicare, Medicaid. Chaque état à un rôle important et spécifique. L’État fédéral joue un rôle désormais majeur avec l’Obama Care qui est maintenant la clé de voûte de l’organisation de la santé aux USA.

L’accès aux soins et à la santé pour tous, de manière gratuite pour les citoyens de ce pays (ou de l’UE) ne doit-il pas être sacralisé une bonne fois pour toute ? Au delà de la gestion de la crise actuelle, des maternités et des services ferment, notamment à proximité de la ruralité et alors même que les citoyens y paient taxes et impôts comme tout le monde…

Non, parce que la santé n’est pas gratuite. Ce qui est gratuit est ce qui ne coûte rien à personne. La Consommation de Soins Médicaux en 2018 était de 203 milliards d’euros. Où est la gratuité ? Il y a toujours quelqu’un qui paie. Les soins sont « prépayés ». Ce qui induit un décalage entre l’enveloppe prévue et les besoins réels, une disparition totale de la Responsabilité individuelle, et le flou complet parce que plus personne ne sait ce que coûte vraiment « la santé ». (Cf plus haut mal-investissement.)
La fermeture administrative, politique et statistique de services et de structures n’a rien de libéral. C’est du mal-investissement et du rationnement pour « faire des économies «  et « sauver la Sécu ».
Les Français n’en ont pas pour leur argent. Contrairement aux Allemands par exemple.
En ce moment nous avons en France la pénurie « gratuite » : lits de réa, masques, déserts médicaux.
Ce qui compte c’est l’abondance de l’offre de soins et son accessibilité. Le prix ne doit pas être un obstacle. Nul ne peut se voir refuser un soin pour des raisons de coût. C’est pourtant ce qui se passe aujourd’hui en France. Nous avons un coût prétendument gratuit pour les Français mais sans rien au bout. Si le coût était un prix (non gratuit), il y aurait abondance et accès aux soins.

Actuellement, des infirmières, des aide-soignants, multiplient gardes, week-end, nuits, horaires décalées, pour des salaires qui ne dépassent pas les 1600 euros nets. N’est-ce pas sur cela, aussi, qu’il faut agir rapidement ?

Les salaires sont contraints parce que le mode de fonctionnement de la Sécu est de faire des économies pour sauver sa peau. Le rationnement hospitalier porte aussi sur la masse salariale. Cela ne concerne pas que les infirmières ou les aides soignants. Au début de la Sécu, le secteur privé à l’hôpital avait été créé pour que l’hôpital puisse garder les meilleurs spécialistes, alors qu’il n’avait pas les moyens de les payer. Le rationnement porte aussi sur la rémunération des généraliste dont les honoraires restent bloquée des années et qui est une des plus basses d’Europe.
Les basses rémunérations de tous les acteurs de terrain reposent sur le même principe que la fermeture de lits. Il n’y a pas de différence de fond simplement une différence de victime.
À l’hôpital le choix d’embaucher du personnel administratif/soignants ne relève pas de choix pertinents. Voir mal-investissement, absence de prix libres, destruction des incitations productives.

Le fléau du système de santé en France n’est-il pas son administration, sa bureaucratisation (ARS notamment…) ?

À partir du moment où c’est un monopole public administratif, il n’est ni juste, ni efficace. Mais il veut survivre. Or c’est un monopole public administratif, donc pour survivre il augmente le poids de l’administratif qui est son essence même, sa raison d’être. Intellectuellement il ne peut se remettre en cause. Le monopole public est intouchable. Le réflexe est de dire que le monopole public est la perfection, mais si cela ne marche pas parce qu’il y a des « vilains » qui fraudent, gaspillent, abusent etc…Tout n’est pas sous contrôle. C’est pourquoi on multiplie de le poids des contrôles et on alourdi la machine ( Création des ARS, de l’ONDAM etc…)pour avoir l’impression de tout maîtriser parce qu’en maîtrisant tout on croît pouvoir résoudre les problèmes. Or c’est une erreur. Les problèmes ne sont pas paramétriques mais structurels. Donc nous avons une machine de plus en plus lourde bureaucratique, pesante, rigide, peu réactive et de plus en plus policière mais c’est l’évolution inévitable.

Quelles réformes concrètes du système proposez vous ?

Il faut la liberté économique pour que le pays soit prospère et que l’abondance soit là, y compris l’abondance de soins.

Il faut rendre la responsabilité de leur santé et de leurs soins aux Français.

Il faut leur en donner les moyens. Cela veut dire qu’il faut les laisser disposer de la quasi intégralité de leurs revenus. Pour le salarié c’est le « salaire complet » pour le non salarié c’est la totalité du chiffre d’affaire diminué de s frais nécessaires au fonctionnement de son entreprise, pour les pensionnés c’est l’intégrité des pensions. Cela se complète par des impôts faibles et proportionnels.

La protection sociale doit être ouverte au libre choix entre Sécu et assurances privées.

Les dépenses de santé des Français sont couvertes par :
Un compte-épargne santé transmissible couvrant ceux que le titulaire souhaite. Le compte épargne santé peut fonctionner, avec une carte de crédit, au premier euro de dépense si le bénéficiaire le souhaite. Il n’y a plus de franchise.
Une assurance santé pour les frais ne pouvant être couverts par le compte épargne.
Un « filet de Sécurité », pour reprendre les mots de Bastiat, en cas d’accidents de la vie, financé par l’impôt. Il peut prendre le forme d’un chèque assurance-santé pour que les plus démunis puissent choisir. Ce n’est pas parce qu’on est pauvre qu’on n’a pas les capacités de choisir et gérer sa vie.
Un même prestataire, Sécu ou assurance, peut offrir le panel « Compte-épargne santé »/Assurance santé. Pour chaque Français il n’y a plus qu’un seul prestataire et non deux (Sécu plus Mutuelles). Compte épargne-santé et assurance santé sont obligatoires.
La possibilité de Tiers payant ou de débit différé existe mais c’est chaque Français qui a abondé son compte, choisi son assurance et ses prestations. Donc c’est lui le payeur initial même si pour des raisons de commodité, lorsqu’il consomme, il utilise le tiers payant ou le débit différé.
Nul ne peut se voir refuser une assurance pour raison de santé. Nul ne peut se voir refuser des soins par manque de moyens.
Ce système peut se compléter d’un étage « dépendance ».
Pour info Singapour fonctionne sur un système de ce type.

Il est même possible de concevoir une assurance « épidémie ». Il faut assez de données pour obtenir des statistiques fiables et mutualiser le risque.

Ondres le 16 mai 2020
Patrick de Casanove


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